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野外活动中毒蛇咬伤的预防和急救

一、药品和器材准备:
     1、蛇咬伤急救盒(强烈推荐)由广西中医骨伤科学院附属中草药厂生产,备有消毒的注射器、注射针头、胰蛋白酶、2%普鲁卡因、蛇伤药、扩创伤口用的刀片和止血带等。
     2、南通蛇药片(即我们通常用的季得胜蛇药),主治蝮蛇及血循毒类蛇咬伤。第1次20片,先将药片捣碎,用米酒50毫升(不能喝酒的患者,酒量可酌减)加适量开水,调匀内服;以后每次服10片,每6小时1次,服至患者全身中毒症状消失、患肢肿胀消退时,便可停止服药。
     3、广东蛇药(广东制药厂),主治银环蛇、眼镜蛇、蝮蛇、竹叶青、烙铁头、金环蛇和海蛇等毒蛇咬伤。轻、中型病人,第1次服14-20片,以后每小时服7-14片,病情好转后改为1天4次,每次7片。重危病人第1次20片。
     4、广西蛇药片(荔浦制药厂),主治各种毒蛇咬伤,对眼镜蛇、竹叶青、银环蛇等咬伤疗效更佳。第1次15片,以后每3-4小时服1次,每次10片,连服3-4天,危重病人可适当增加用量。
     5、上海蛇药(上海制药厂),主治蝮蛇、五步蛇、竹叶青咬伤,也可治疗眼镜蛇、银环蛇、蝰蛇等毒蛇咬伤。第1次服10片,以后每4小时服5片,病情减轻后可改为每6小时服5片,一般疗程为3-5天。
  6、蛇伤解毒片,主治华南地区常见的各种毒蛇咬伤。片剂第1次服20片(12克),以后每次7片,每小时1次。
  7、福建蛇药(福建制药厂),主治各种毒蛇咬伤。第1次为100-200毫克,病情重者可增加至300-400毫克,以后每3-4小时服1次。病情减轻后,每次改为50毫克,每天3-4次,一般疗程为3-5天。 服药后会产生轻度腹痛,肠鸣加强和轻度腹泻,有腹泻时用药量酌减。
     8、其他药品:
     高锰酸钾、雄黄;
      “雄黄蒜泥丸”:独头大蒜2瓣,雄黄粉10克,将大蒜去皮后与雄黄同捣烂和成丸;
     “雄黄煤子”:雄黄三钱,白砒一钱,潮脑三钱,冰片五分,研为细末,用纸卷药,搓成煤子。

二、预防工作

     取少量雄黄烧烟,以熏衣服、裤子和鞋袜;
     将“雄黄蒜泥丸”藏于衣裤口袋中。(蛇嗅觉灵敏,喜腥味而恶芳香气味,身上带有芳香浓郁气味的药物可以驱蛇。)
     在行进途中可用登山杖、树棍不断打击地面、草丛、树干,所谓打草惊蛇,以利于虫蛇回避。(蛇对于从地面传来的震动很敏感,但听觉十分迟钝,不能接受空气传导来的声波,高声说话对驱蛇无效。)
     穿上高腰鞋、长裤,必要时绷紧裤脚;进入丛林时,头戴斗笠或草帽。
蛇粪有股特殊的腥臭味,如果嗅到特殊的腥臭味,要注意附近可能有蛇。
三、遇到毒蛇
     蛇的视力很微弱,只能对较近的物体看得清楚,1米以外的物体很难看见;视觉不敏锐,对于静止的物体更是视而不见,只能辨认距离很近的活动的物体。遇到毒蛇后保持静止。
     遇到毒蛇追人,千万不要沿直线逃跑,可采取"之"字形路线跑开,蛇的肺活量较小,爬行一段路程后,就会觉得力不从心;也可以站在原地不动,面向着毒蛇,注视它的来势,向左右躲避。蛇的椎体活动受到一定角度的限制,不能转折掉头,设法躲到蛇的后面。可能的情况下,用登山杖或木棍向毒蛇头部猛击。
     遇到毒蛇见灯(火)光追来,迅速熄灭头灯、电筒,将火把扔掉。
如果有雄黄水,可以向蛇身喷洒,蛇就发软乏力,行动缓慢。
     注意:五步蛇对红外线特别敏感;眼镜王蛇体大凶猛,会主动袭击人,且咬人时死咬不放,伤后死亡率很高。
四、被咬之后的急救
  急救是治疗蛇伤的重要关键之一。1972年以来,全国蛇伤工作者对蛇伤的局部紧急处理有了一致的看法,认为应按下面介绍的方法步骤进行处理:
  1、结扎
     被咬伤后,立即令患者消除恐惧心理,保持安静。停止伤肢的活动,将伤肢置于最低位置,及时(争取在 2-3分钟内)用橡皮带或草绳、布条、藤类等在伤口上方(近心端)约10厘米或距离伤口上一个关节的相应部位进行结扎。结扎的程度要求仅能阻断淋巴、静脉血的回流,又不妨碍动脉血的供应。结扎后每30分钟松解1次,每次松2-3分钟,以免影响血液循环造成组织坏死。一般在服用有效蛇药3小时后,或注射结晶胰蛋白酶或抗蛇毒血清后,即可将结扎解除。如被咬伤时间超过12小时者,也可以不结扎。
  2.冲洗
     结扎后可用自来水、河水、井水、肥皂水,最好能用1/5000高锰酸钾溶液或双氧水冲洗伤口周围的皮肤。目的是将粘附在伤口周围的毒液破坏及冲洗掉,从而达到减轻蛇毒中毒的目的。
     3、快速诊断
     未看见蛇时,要注意排除蜈蚣、蝎子和黄蜂等咬伤或螫伤的可能。
被毒蛇咬伤的伤口,局部常见到两个明显的毒牙痕,如被连续咬两口,可见到4个牙痕,有时也可见到1-3个毒牙痕。在毒牙痕的近旁有时可见2个小牙痕,也可能出现1-3个小牙痕。并有局部及全身中毒表现。
系非毒蛇咬伤,伤口有四行或二行锯齿状浅表而细小的牙痕;局部仅出现轻微的疼痛或有少许出血,但很快会自然消失,无全身中毒症状。
  4、切开、冲洗、挤压排毒
     局部消毒后,将可能断留在伤口内的毒牙清除,然后利用利器(如小刀等)沿牙痕作“一”字形纵切口或十字形切开,长约1-1.5厘米,其深度以达到皮肤下为止,要避开静脉。亦可配合用拔火罐等负压方法吸毒(可用蛇毒排空器),再用1/5000高锰酸钾溶液或5%依地酸钠、双氧水等,边冲洗边从伤肢的近心端向伤口方向及周围反复轻柔挤压,促使毒液从伤口排出体外。冲洗及挤压排毒须持续20-30分钟,冲洗后,伤口处要用七层消毒纱布覆盖,进行湿润,并将伤肢继续置于低位,有利于毒液继续流出。
周围实在没有水,可用人尿代替,但不可用酒精或酒冲洗伤口。
但如遇五步蛇、蝰蛇咬伤或咬伤后继续流血者一般不宜切开伤口,以防止出血不止。
     5、烧灼伤口,破坏蛇毒
     切开、冲洗后,每次用火柴6-8枚,放于伤口处,反复烧灼2-3次。当蛇毒遇到高热,即发生凝固而遭到破坏,使其失去毒性作用。在野外被毒蛇咬伤或急救条件较困难的情况下,也可单独用火烧伤口进行急救。
  6、局部冰敷
     用冰块、冷泉水或井水泡浸伤肢,从而可减慢蛇毒的吸收。
     7、局部注射结晶胰蛋白酶或高锰酸钾液
     用注射结晶胰蛋白酶2000-4000单位,加0.25%一0.5%普鲁卡因10-60毫升(蛇咬伤急救盒),作伤口局部浸润注射,还可在伤口上方或肿胀上做环状封闭,必要时可以重复注射。
     或先用0.25%一0.5%普鲁卡因20-40毫升作局部封闭,然后用0.5%高锰酸钾液5-10毫升作伤口局部注射。注意:高锰酸钾对组织有强烈的损害作用,注射后可引起剧烈疼痛,不宜多用;高锰酸钾不能与普鲁卡因混合使用。
     8、中药治疗:
     将“雄黄蒜泥丸”用唾液调成膏涂咬伤处;
     将“雄黄煤子”,点火烟熏被咬处,直到流出紫黑液,以液尽为度。
     9、如果因蛇伤引起中毒性休克、呼吸衰竭,要采用红十字会培训学的心肺复苏术,维持呼吸道通畅,并进行人工呼吸和胸外心脏按压。
     注意:饮酒有助毒素扩散,被毒蛇咬后不宜喝酒。
世界已知毒蛇约500余种。分布在我国的毒蛇目前已知有49种。但对人体危害较大、经常造成蛇伤的毒蛇主要有10种。它们是眼镜蛇科的眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇;海蛇科的海蛇;蝰蛇科的蝰蛇及蝮蛇科的蝮蛇、尖吻蝮(五步蛇)、竹叶青、烙铁头(龟壳花蛇)等。蛇毒中主要有毒成分有神经毒、心脏毒、细胞毒、出血毒、促凝血成分及抗凝血成分蛋白质、多肽类和多种酶组成。由毒蛇的毒腺所分泌,呈半透明粘稠状液体,微酸性。当毒蛇咬人后,由毒腺分泌的蛇毒,经排毒导管、毒牙及伤口,沿淋巴及血液循环扩散至全身,引起一系列中毒症状。
  诊断要点
  1.临床表现
  毒蛇咬伤人多发生于4~10月间。根据毒蛇种类、蛇毒成分以及中毒表现的不同,临床上分为三种类型。
  (1)神经毒型中毒主要表现为神经系统损害症状。由银环蛇。金环蛇和海蛇咬伤所引起。其临床特点是蛇毒吸收快,局部症状不明显,病情发展慢,易被忽视,一旦出现全身中毒症状,则病情危重。①局部仅有麻痒感或麻木感。不红、不肿、无疼痛。②在咬伤后1~3小时开始出现全身中毒症状,出现视物模糊,眼险下垂,嗜睡,四肢无力、恶心、呕吐、声音嘶哑、张口及吞咽困难、共济失调、牙关紧闭等。严重者四肢瘫痪、惊厥,进行性呼吸困难,昏迷、休克等。③海蛇咬伤者则可引起模纹肌瘫痪和肌红蛋白尿。其后肌力恢复较慢。④病程较短,若能度过1~2天的危险期,很快痊愈。
  (2)血循毒型主要表现为血液及循环系统的中毒症状。常为蝰蛇、竹叶青、尖吻蝮及烙铁头等毒蛇咬伤所致。特点是局部症状重,全身中毒症状明显,发病急。①局部肿胀明显,伤口剧痛,伴出血、水疤,皮下瘀斑甚至局部组织坏死,并迅速向肢体上端蔓延,附近或区域淋巴结肿痛。②全身症状有胸闷、气促、心悸、烦躁不安、发热、谵妄及全身广泛性出血,如咯血、呕血、鼻血便血、血尿等。严重者出现黄疽、少尿或无尿、心律紊乱、血压下降,甚至循环衰竭和肾功能衰竭。
  (3)混合毒型主要由眼镜蛇、眼镜王蛇、蜂蛇等咬伤引起。临床表现特点为发病急,局部与全身症状均明显。①局部剧痛。红肿、水疱、血疱,并迅速向肢体上端蔓延,皮下瘀斑甚至组织坏死。局部淋巴结肿痛。②头晕、视物模糊、复视、眼睑下垂、全身肌肉疼痛、肌肉无力、牙关紧闭、语言障碍、吞咽困难、颈项强直、心动过速、心律紊乱、呼吸困难、血红蛋白尿、尿少和尿闭,严重者有惊厥、昏迷、休克、呼吸麻痹、心跳骤停等。
  实验室检查
  (1)毒蛇鉴定①无毒蛇咬伤往往只有局部牙痕处刺痛,一般无全身症状。②可根据打死的蛇标本鉴定是否为毒蛇,或属哪一种毒蛇。③根据地区及咬伤时间判断,在高山区咬伤多考虑尖吻蝮、竹叶青、烙铁头;在平原及丘陵地区咬伤多考虑银环蛇、眼镜蛇及蝮蛇;沿海地区多考虑海蛇咬伤;夜间咬伤首先考虑金环蛇、银环蛇及烙铁头;白天咬伤多考虑眼镜蛇和眼镜王蛇。④根据毒蛇的牙痕形态及牙距判断。一般无毒蛇咬伤,局部仅留下2~4行均匀而细小的牙痕。而毒蛇咬伤者局部常有两个比较大而深的牙痕。眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇及蝰蛇牙痕呈圆形;银环蛇及金环蛇牙痕呈“品”字形;尖吻腹、竹叶青及烙铁头蛇牙痕呈“八字或倒人字”形;眼镜王蛇及尖吻蛇咬伤牙距较宽,一般约为1.5~3.0cm左右。其他毒蛇咬伤牙距约在0.5~1.0cm左右。
  (2)中和毒素试验在无法确定为哪一种毒蛇咬伤时,可取相应单价抗蛇毒血清,皮肤过敏试验阴性者,静脉一次注入,观察病情,如见好转,即可确诊。否则,可更换另一种抗蛇毒血清,重复试验。
  (3)血常规检查血循毒类蛇伤时,红细胞及血红蛋白减少,严重者血小板减少,凝血时间延长,纤维蛋白原下降以及3P试验(鱼精蛋白副凝固试验)阳性。
  (4)尿常规检查混合毒类及血循毒类蛇伤时,尿中有蛋白、管型及红细胞;蝮蛇及蛙蛇伤时,尿血红蛋白定性反应阳性; 海蛇伤时,尿肌球蛋白定性反应阳性。
  (5)血钾增高、血非蛋白氮上升,见于血循毒类蛇及海蛇咬伤。
  急救处理
  (1)结扎蛇咬伤后立即用绳子、布条、止血带或其他系带结扎伤口的上面。以阻止毒液吸收。结扎以阻断淋巴和静脉回流为度,隔15~20分钟放松2~3分钟。
  (2)冲洗伤口立即选用清水、盐水、肥皂水或0.1%高锰酸钾溶液冲洗,以清除粘附的毒液,如伤口有毒牙残留,应及时挑出。
  (3)吸引可用拨火罐法或用口吸吮法,边吸边吐,以尽快使蛇毒从局部除去。注意用口吸吮者口腔粘膜应无破损、无龋齿,及其他口腔病症,以免间接吸收中毒。
  (4)扩创排毒在结扎和冲洗之后,用消毒的手术刀,在局部作十字口切开,以促使毒液排出。可把患肢侵在2%冷盐水中,手指自上而下不断的挤压排毒,每次约20~30分钟。
  (5)解毒治疗①蛇药可根据不同蛇伤情况,选择不同蛇药。目前已有的蛇药有:南通蛇药、群生蛇药、上海蛇药、云南蛇药、广东蛇药、福建蛇药、湛江蛇药、郴州蛇药(湖南)、红卫蛇药及青龙蛇药(江西)等。②抗蛇毒血清国内目前有单价眼镜蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、银环蛇抗毒素及尖吻蛇(五步蛇)抗毒素四种。于咬伤6小时内应用,应用愈早、效果愈好。每次1~2支静脉或皮下或肌肉注射。过敏试验阳性者,可作脱敏注射。③中草药治疗a.民间常用有效鲜草药有七叶一枝花、八角莲、半边莲、田基黄、白花蛇舌草、白叶藤、地了草、两面针。青木香、鬼针草、黄药子等。可取以上鲜草数种,等量、洗净、捣烂取汁,每次40~50ml口服,每日4~6次,取其渣敷伤口周围。b.取刮去外皮的博落回新鲜根茎部250~500g,与硫酸镁粉或白糖200~300g,加水3000~4000ml,煮沸半小时,去除博落回,待水温降至50~60C时局部熏洗、热敷或浸泡,对腹蛇咬伤有效。每隔2~4小时可重复使用。④局部用药a.5%依地酸钠(EDTA-Na)溶液冲洗伤口,具有抑制毒蛋白活性作用; b. 0.5%高锰酸钾溶液2~4ml伤口周围局部注射,对蛇毒有直接破坏作用;c. 胰蛋白酶2000~4000单位,伤口局部封闭治疗。
  (6)对症处理①呼吸衰竭可给予氧气吸入及呼吸兴奋剂。呼吸停止时应及时作气管插管或气管切开等,进行人工辅助呼吸。②循环衰竭广泛出血失血性休克者,可适当补液,应用升压药物及肾上腺皮质激素。早期可选用白药、三七等止血药。③急性肾功能衰竭a.根据尿量,限制进液量;b.早期可用利尿剂;C.血或肌红蛋白尿时,用5%碳酸氢钠200~400ml/日,静脉滴入,以碱化尿液。d.有尿毒症或高血钾症者,经一般治疗无效时,应及时行血液或腹膜透析治疗。

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